腋下温度正常值为36~37℃,口腔温度正常值为36.3~37.2℃。以口腔温度为标准,低热为37.3~38℃,中度发热为38.1~39℃,高热为39.1~41℃,超高热为41℃以上。
安静状态下频率为60~100次/分。
成人呼吸频率为12~20次/分,成人呼吸频率超过20次/分,称为呼吸过速;低于12次/分,称为呼吸过缓。
正常血压:收缩压≤120mmHg,舒张压≤80mmHg。高血压:收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg。
头颈部淋巴结检查顺序:耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颏下、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝。
上肢淋巴结检查顺序:腋窝、滑车上。
下肢淋巴结检查顺序:腹股沟、腘窝。
1.检查左颌下淋巴结时,将左手置于患者头顶,使头微向左前倾斜,右手四指并拢,屈曲掌指及指间关节,沿下颌骨内缘向上滑动触摸。检查右侧时,两手换位,让患者向右前倾斜。
2.检查颈部淋巴结时,医生站在患者背后,让患者的头向前倾,并稍向患者的一侧倾斜,然后用手指紧贴检查部位,由浅入深进行滑动触诊。
3.检查锁骨上窝淋巴结时,医生面对患者,右手检查左锁骨上窝,左手检查右锁骨上窝。将食指与中指屈曲并拢,在锁骨上窝触诊,并深入锁骨后深部。
4.检查右腋下淋巴结时,医生右手握患者右腕向上屈肘外展抬高约45°,左手指并拢,掌面贴近胸壁,向上逐渐达腋窝顶部,滑动触诊,然后依次触诊腋窝后壁、外侧壁、前壁。
检查腋窝后壁时,在腋窝后壁肌群仔细触摸。
触诊腋窝外侧壁时,将患者上臂下垂。
检查腋窝前壁时,在胸大肌深面仔细触摸。
同法检查左腋下淋巴结。
9.滑车上淋巴结一般触不到,某些疾病发作时则变肿大。检查右侧滑车上淋巴结时,医生右手握住患者右手腕,抬至胸前,左手掌向上,小指抵在肱骨上髁,食指、中指、环指并拢在肱二头肌与肱三头肌沟中纵行、横行滑动触摸,以发现肿大之滑车上淋巴结。检查左侧时,医生左手握患者左手腕,右手触摸,方法同检查右侧。
10.检查腹股沟淋巴结时,患者仰卧,医生用手指在腹股沟平行处进行触诊。
扁桃体肿大分为3度:Ⅰ度肿大时扁桃体不超过咽腭弓;Ⅱ度肿大时扁桃体超过咽腭弓;Ⅲ度肿大时扁桃体达到或超过咽后壁中线。
甲状腺触诊:患者取坐位,医生站在患者对面。检查峡部时,用拇指从胸骨上切迹向上触摸。触摸甲状腺侧叶时,一手拇指施压于一侧甲状软骨,将气管推向对侧,另一手食指、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶,拇指在胸锁乳突肌前缘触诊。用同样方法检查另一叶甲状腺。
(1)检查前胸时,患者取坐位或仰卧位。
(2)嘱患者深呼气后屏住呼吸,医生的左、右拇指展开在胸骨下端前正中线相遇,两手掌及其余四指分开紧贴两侧前胸下部,然后让患者做深吸气运动,医生的手即可感觉到患者胸廓呼吸运动的范围及两侧呼吸运动是否对称,亦可从拇指移开后距前正中线的距离来判断。
(3)检查背部时,患者取坐位,医生将两手掌面贴于肩胛下区对称部位,两手拇指在后正中线相遇,其余四指并拢紧贴在胸廓两侧,观察呼吸运动的范围及两侧呼吸运动是否对称。
(1)患者取坐位或卧位,放松肌肉,呼吸均匀。
(2)叩诊自肺尖开始,自上而下,两侧对称部位要左右对比叩诊。
(3)先检查前胸部,叩诊自锁骨上窝开始,然后从第1肋间隙逐一肋间隙向下叩诊。
(4)检查腋部时,让患者将上臂置于头顶,从腋窝开始向下叩至肋缘。
(5)检查背部时,让患者头低垂,上身略向前倾,双手交叉抱肘,尽可能使肩胛骨移向外侧方。先叩得肺上界宽度,然后从肺尖开始,逐一肋间隙向下叩诊。
(6)叩诊力量要轻重适宜,如欲发现范围较小、位置较浅表的病变,可用轻叩法。反之,可用重叩法。
(1)患者取坐位或卧位,嘱患者微张口均匀呼吸,必要时可做较深的呼吸或咳嗽几声后立即听诊。
(2)听诊顺序一般由肺尖开始,自上而下,由前胸到侧胸和背部。听诊时要上下对比、左右对称部位对比。
(3)每个部位至少要听一个呼吸周期。
(1)听诊顺序
听诊通常从心尖区开始,按“倒8字”顺序,即二尖瓣区→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区依次听诊。
(2)心脏瓣膜听诊区
二尖瓣区:位于第5肋间隙左锁骨中线内侧。
肺动脉瓣区:在胸骨左缘第2肋间隙。
主动脉瓣区:位于胸骨右缘第2肋间隙,主动脉瓣狭窄时的收缩期杂音在此区最响。
主动脉瓣第二听诊区:位于胸骨左缘第3、4肋间隙,主动脉瓣关闭不全时的舒张期杂音在此区最响。
三尖瓣区:在胸骨体下端近剑突偏右或偏左处。
检查时患者仰卧,医生用手掌面贴于患者腹壁一侧,另一手并拢,屈曲的四指指端迅速叩击腹壁的另一侧。如腹腔内有大量游离液体(3000~4000mL)时,贴于腹壁的手掌就可感到液波的冲击。
(1)检查时嘱患者取仰卧位,双腿稍屈曲,使腹壁松弛。
(2)医生位于患者右侧,将右手掌平放于患者右侧腹壁上,腕关节、掌指关节自然伸直,四指并拢,以食指前端桡侧或食指与中指前端桡侧指腹对准肋缘,在右侧腹直肌外缘上,自髂前上棘连线水平开始自下而上,逐渐向右季肋缘移动。
(3)嘱患者做慢而深的腹式呼吸运动,随患者深吸气,右手在继续施压中随腹壁隆起缓慢抬高,上抬的速度要慢于腹壁的隆起,并向季肋缘方向触探,以迎触下移的肝下缘。呼气时,腹壁松弛并下陷,触诊指端向腹深部按压,如肝脏肿大,则可触及肝下缘从手指端滑过。
(1)叩诊确定肝上、下界时,一般沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线。
(2)由肺部往下叩向腹部,当清音转为浊音时,即为肝上界,此处相当于被肺覆盖的肝顶部,故又称肝相对浊音界。
(3)再往下轻叩,由浊音转为实音时,此处肝脏不被肺遮盖,直接贴近胸壁,称肝绝对浊音区。继续往下叩,由实音转为鼓音处,即为肝下界。
医生将左手掌平放于患者右胸下部,先以左手拇指指腹用适度压力钩压患者右肋下部胆囊点处。患者感到疼痛,为胆囊触痛征阳性。同时嘱患者缓慢深吸气,胆囊下移时碰到用力按压的拇指引起疼痛而使患者突然屏气,即墨菲征阳性。
1.脾脏触诊 患者仰卧,双腿稍屈曲,医生左手绕过患者腹部前方,手掌置于患者左腰部第7~10肋处,将脾从后方向前托起。右手掌平放于上腹部,与肋弓垂直,以稍弯曲的手指末端轻压向腹部深处,随患者腹式呼吸运动,由下向上逐渐移近左肋弓,直到触及脾缘或左肋缘为止。
2.脾脏叩诊 采用轻叩法,在左腋中线自上而下进行叩诊。正常脾浊音区在该线上第9~11肋间,宽4~7cm,前方不超过腋前线。
1.肾脏触诊
(1)患者取仰卧位。
(2)触诊右肾时,患者双腿屈曲并做较深的腹式呼吸。医生位于患者右侧,将左手掌放在患者右后腰部向上托(触诊左肾时,左手绕过患者前方托住左后腰部),右手掌平放于被检侧季肋部,以微弯的手指前端桡侧指腹放在肋弓下方。
(3)随患者呼气,右手逐渐深压向后腹壁,与在后腰部向上托起的左手试图接近,双手夹触肾脏。如未触及肾脏,应让患者深吸气,此时随吸气下移的肾脏可能滑入双手之间被触知。
2.肾脏叩诊 主要检查肾脏有无叩击痛。患者取坐位或侧卧位,医生以左手掌平放于患者肾区(肋脊角处),右手半握拳用轻到中等力量叩击左手背。在肾炎、肾盂肾炎、肾结石时,肾区常有不同程度的叩击痛。
1.膀胱触诊 应在排尿后进行。嘱患者仰卧屈膝,医生位于患者左侧,用单手滑行触诊法,以右手自脐开始向耻骨方向触摸。正常膀胱空虚时不易触到。当膀胱充盈胀大超出耻骨上缘时,可在下腹部触及圆形具有压痛的弹性器官。
2.膀胱叩诊 叩诊在耻骨联合上方进行。膀胱空虚时,因小肠位于耻骨上方遮盖膀胱,故叩诊呈鼓音而叩不出膀胱的轮廓。
0级:无肢体活动,也无肌肉收缩。
1级:可见肌肉收缩,但无肢体活动。
2级:肢体能在床面上作水平移动,但不能抬起。
3级:肢体能抬离床面,但不能抵抗阻力。
4级:肢体能作抵抗阻力的动作,但较正常差。
5级:正常肌力。
医生以左手托扶患者屈曲的肘部,将拇指置于肱二头肌肌腱上,右手用叩诊锤叩击左手拇指指甲。正常时出现肱二头肌收缩,前臂快速屈曲。
患者半屈肘关节,上臂稍外展,医生左手托扶患者肘部,右手用叩诊锤直接叩击尺骨鹰嘴上方的肱三头肌肌腱附着处,正常时肱三头肌收缩,出现前臂伸展。
医生左手托扶患者腕部,并使腕关节自然下垂,用叩诊锤轻叩桡骨茎突,正常时肱桡肌收缩,出现屈肘和前臂旋前。
坐位检查时,小腿完全松弛下垂;卧位检查时医生在其腘窝处托起下肢,使髋膝关节屈曲。用叩诊锤叩击髌骨下方之股四头肌腱,正常时出现小腿伸展。
患者仰卧,下肢外旋外展,髋、膝关节稍屈曲,医生左手将患者足部背伸成直角,右手用叩诊锤叩击跟腱。如卧位不能引出时,可嘱患者跪于床面上,双足自然下垂,轻叩跟腱,或俯卧位,屈膝90°,医生用左手按足趾,再叩击跟腱。正常为腓肠肌收缩,出现足向足跖面屈曲。
医生用左手托住患者的腕部,用右手食指和中指夹持患者中指,稍向上提,使腕部处于轻度过伸位,用拇指快速弹刮患者中指指甲,如引起其余四指轻度掌屈反应为阳性。
患者仰卧,下肢伸直,医生用拇指与食指掐住髌骨上缘,用力向下快速推动数次,保持一定的推力。阳性反应为股四头肌节律性使髌骨上下运动。
患者仰卧,医生用左手托住腘窝,使髋、膝关节稍屈曲,右手紧贴患者脚掌,迅速用力使足背屈,并用手持续压住足底。阳性表现为该足呈有节律性持续的屈曲。
患者仰卧,髋、膝关节伸直,医生以左手持患者踝部,右手用叩诊锤柄部末端的钝尖部在足底外侧从后向前快速轻划至小趾跟部,再转向拇指侧。正常出现足趾向跖面屈曲,称巴宾斯基征阴性(也称跖反射)。如出现拇趾背伸,其余四趾呈扇形分开,称巴宾斯基征阳性。
医生用拇指和食指沿患者胫骨前缘用力由上而下滑压,阳性表现同巴宾斯基征。
医生用手以适当的力量握腓肠肌,阳性表现同巴宾斯基征。
医生用叩诊锤柄部末端钝尖部在患者外踝下方由后向前轻划至跖趾关节处止,阳性表现同巴宾斯基征。
患者去枕仰卧,双下肢自然伸直,医生左手托患者枕部,右手置于患者胸前,做被动屈颈动作,正常时下颌可贴近前胸。如下颌不能贴近前胸且医生感到有抵抗感,患者颈后疼痛为阳性,部分老年人和肥胖者除外。
患者去枕仰卧,双下肢自然伸直,医生左手托患者枕部,右手置于患者胸前,使颈部前屈,如两膝关节和髋关节反射性屈曲为阳性。一侧下肢膝关节呈屈曲位,当医生使该侧下肢向腹部屈曲时,如对侧下肢也发生屈曲,亦为布鲁津斯基征阳性。
患者去枕仰卧,一腿伸直,医生将另一下肢先屈髋、屈膝成直角,然后抬小腿伸直其膝部,正常人膝关节可伸达135°以上,如小于135°时出现抵抗且伴有疼痛及屈肌痉挛时为阳性。以同样的方法再检查另一侧。